中国专利保护协会新建专业委员会委员申请表

专委会名称

拟申请职位

□主任   □副主任

□秘书长 □无

照片

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申请人

性别

出生年月

政治面貌

职称

学历及学位

从事专业

工作单位

现任职务

通信地址

协会会员单位全称或会员号

电话

手机

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E-mail

受教育状况、工作（学术）背景和目前任职状况

在本领域内的服务和贡献情况(包括但不限于出版的刊物、论著、组织的有关活动、开展的有关重要业务等)

本人对专委会工作的设想和拟作出的贡献

我保证所填内容均真实有效。我将严格遵守《中国专利保护协会专业委员会管理办法》及该专委会各项规章制度，愿意以志愿者的身份参与该专委会工作。

申请人签字：               日期